Monen vakuutuksen osana on terveysselvitys, jossa voi olla kysymyksiä sivukaupalla. Niihin vastatessa pitää olla tarkkana ja epäselvissä tilanteissa kysyä vakuutusyhtiöltä, mitä se kysymyksellään tarkoittaa.
Mitä kaikkea ja kuinka pitkältä ajalta sairaushistoriaa pitää kertoa vakuutusyhtiölle silloin, kun on ottamassa vakuutusta, johon kuuluu terveysselvitys?
Jaostopäällikkö Kaisa Laineella Vakuutus ja rahoitusneuvonnasta (Fine) on kysymykseen lyhyt ja ytimekäs vastaus: Selvityksessä on syytä kertoa se, mitä siinä kysytään. Ylimenevää tiedonantovelvollisuutta vakuutuksenottajalla ei ole.
Vakuutusyhtiöt selvittävät vakuutuksen hakijan terveydentilaa terveysselvityksillä. Terveysselvitys on osa työkyvyttömyys-, sairaus-, tapaturma-, henki- ja joskus myös matkavakuutusta.
Laine huomauttaa, että vakuutusyhtiöiden vastuulla on laatia terveysselvitysten kysymykset selkeiksi ja yksiselitteisiksi. Silloin niihin vastaaminen on helppoa ja samalla estetään riitatapauksia.
Älä hoppuile vastauksissasi!
Vakuutusyhtiöt määrittävät etukäteen vastuuvalintaperiaatteensa, toisin sanoen sen, mitä ne vakuuttavat, millä ehdoilla ja mitkä seikat johtavat vakuutuksen myöntämiseen, myöntämisen rajoituksiin tai myöntämättä jättämiseen.
Vastuuvalintaperiaatteet ovat yhtiöiden omia liiketaloudellisia valintoja ja liikesalaisuuksia. Taustalla on riskejä koskeva tilastotieto ja vakuutusmatematiikkaa. Nämä vaikuttavat ratkaisevasti myös terveysselvitysten kysymyksiin.
Esimerkiksi sairausvakuutuksissa on tyypillistä, että vakuutusta haettaessa tiedossa olleet hakijan sairaudet rajataan yksilöllisellä rajoitusehdolla korvauspiirin ulkopuolelle. Vaikkapa glaukoomaa sairastavan vakuutuksesta rajataan pois glaukooman hoitokulut. Joskus hakijan terveydentila on sellainen, ettei vakuutusta myönnetä hänelle lainkaan.
Ei liene yllätys, että kysymykset vaihtelevat yhtiöistä ja vakuutuksista riippuen. Osassa on sivukaupalla kysymyksiä, kun osassa selviää muutamalla kysymyksellä. On kuitenkin tyypillistä, että kyllä-vastausta (”Kyllä, minulla on verenpaine koholla”) seuraa jatkokysymys. Myöntävien vastausten kohdalla tyypillisesti kysytään hoitolaitosta, mutta sairauskertomustietojen hankkiminen on harvinaisempaa.
Myös selvitettävien asioiden aikajänne vaihtelee, toisin sanoen se, kuinka pitkältä ajalta sairaushistoriaansa pitää selvittää. Tavanomaista on kysyä asioita 3–5 viime vuoden ajalta. Joissakin terveysselvityksissä on tosin myös kysymyksiä sairauksista, joilla ei ole aikarajaa lainkaan. Tyypillisesti tällaiset kysymykset koskevat vakavampia sairauksia.
Terveysselvityksen tekemisessä ei pidä hoppuilla. Kysymykset on syytä lukea huolellisesti ja vastata kattavasti.
”Omia tulkintoja kysymyksistä ei kannata tehdä. Jos niissä on epäselvyyksiä, kannattaa olla yhteydessä vakuutusyhtiöön”, Laine huomauttaa.
Kansantaudit mukana selvityksessä
Terveysselvityksessä voidaan kysyä, millaisten oireiden takia vakuutuksenottaja on käynyt lääkärillä muutaman viime vuoden aikana.
On mahdollista, ettei jokaista lääkärikäyntiä tuolta ajalta muista. Sellainen voi olla vaikkapa yksittäinen käynti, kun on kasvimaalla huhkimisen seurauksena kipeyttänyt selkänsä ja käynyt lääkärissä. Jos terveysselvityksessä unohtuu mainita lääkärikäynti ohimenevän kivun takia, sitä voidaan pitää vähäisenä huolimattomuutena.
”Vähäisellä” tai ”vähäistä suuremmalla” huolimattomuudella on iso ero silloin, kun jotakin sattuu ja haetaan korvauksia. Jos jokin terveysselvityksessä kysytty seikka on jäänyt ilmoittamatta ja tämän katsotaan ilmentävän ”vähäistä suurempaa huolimattomuutta”, vakuutukseen saatetaan ottaa jälkikäteen yksilöllinen rajoitusehto tai jopa irtisanoa vakuutus kokonaan –mikäli vakuutusta ei olisi oikeilla tiedoilla myönnetty.
Laine kertoo esimerkin taannoisesta tapauksesta, jossa vakuutusta hakevalta oli kysytty hyvin laajassa kysymyksessä, onko tällä ollut lonkan, olkapään, niskan tai selän sairauksia, vammoja tai oireita ja onko hän käynyt niiden takia lääkärissä kolmen viime vuoden aikana. Vakuutettu ei ollut ilmoittanut tällaisesta.
Puoli vuotta vakuutuksen saamisen jälkeen vakuutettu oli joutunut selän kipujen takia lääkäriin, joka oli ohjannut potilaansa leikkaukseen.
Vakuutusyhtiö alkoi selvittää tapausta, koska se tapahtui pian vakuutuksen ottamisen jälkeen, ja pyysi potilaskertomusta. Siinä selvisi, että vakuutettu oli käynyt kolmen viime vuoden aikana selän kipuoireiden takia pari kertaa lääkärissä sekä fysioterapeutilla.
Kyseessä eivät toisin sanoen olleet ohimenevät vaivat, vaan sairauskertomuksista ilmeni, että oireilu oli jatkunut useiden kuukausien ajan.
Vakuutetun huolimattomuutta ei pidetty tässä tapauksessa vähäisenä, eikä vakuutusyhtiön tarvinnut korvata selkäleikkausta. Vakuutukseen otettiin selän sairauksia koskeva yksiköllinen rajoitusehto.
Laine vinkkaa, että mikäli pohtii, olisiko jokin asia paikallaan ilmoittaa vai ei, kannattaa ennemmin ilmoittaa liikaa kuin liian vähän. Silloin ei korvaustilanteessa käy huonosti. Tai yhtä hyvin voi kysyä asiasta terveysselvitystä täytettäessä vakuutusyhtiöltä.
Vakuutusyhtiöiden kysymyslistat esimerkiksi hoitokuluvakuutuksissa ovat sen verran kattavia, että esimerkiksi mahdollinen diabetes tulee vääjäämättä ilmoitetuksi, kuten yleiset kansantaudit muutoinkin.
Verenpaine kuuluu listalle, tietenkin, ja siitä voidaan kysyä tuoreimmat mittaustulokset. Tulosten perusteella vakuutusyhtiö saattaa rajata korvattavuudesta verenpaineen hoidon pois. Mitään kategorista rajaa ala- ja yläpaineelle ei ole.
Kiistojen aiheina puutteelliset tiedot
Finen käsittelemissä kiistaa aiheuttaneissa tapauksissa on kyse yleensä siitä, että vakuutuksen ottanut on antanut terveysselvityksessä väärää tai puutteellista tietoa. Jos tiedot olisivat olleet alun perin kunnossa, vakuutuksen ehdot olisivat saattaneet olla toisenlaiset tai vakuutus olisi voinut jäädä saamatta kokonaan.
Tällaiset vakuutetun tiedonantovelvollisuutta koskevat riidat ovat viime vuosina yleistyneet Finessä.
Finen käsittelyssä arvioidaan käytännössä, olivatko kysymykset riittävän selkeitä, olisiko kysymyksiin tullut vastata toisin ja jos, onko vakuutuksen ottaneen huolimattomuus ollut vähäistä suurempaa.
Tämän arvion perusteella punnitaan, oliko vakuutusyhtiöllä oikeus irtisanoa vakuutus tai tehdä siihen muutoksia. Joissakin tapauksissa on riitaa myös siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus periä takaisin vakuutuksesta maksamiaan korvauksia.
Vakuutusyhtiöllä voi olla oikeus periä korvauksia takaisin esimerkiksi silloin, jos vakuutusta ei olisi myönnetty oikeilla tiedoilla lainkaan tai jos se on maksanut korvauksia sairaudesta, jossa olisi oikeilla tiedoilla ollut mukana rajoitusehto.
Niin sanotut vilppitapaukset ovat Finessä erittäin harvinaisia. Näitä ovat riidat, joissa arvioidaan, onko hakija antanut terveysselvityksessä väärää tietoa, jotta saisi myöhemmin korvausta ilmoittamatta jääneestä sairaudesta. Vilpin tapauksissa vakuutus raukeaa ja vakuutusyhtiö saa pitää maksetut vakuutusmaksut.
Suoranaiset petokset ovat poliisiasioita, jolloin vakuutusyhtiö tekee tapauksesta rikosilmoituksen. Fine ei arvioi asioiden mahdollista rikosoikeudellista puolta.
Rikoslain mukaan on mahdollista, että ”vilpillistä tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä” arvioitaisiin petoksena.
Liian laajoja terveystietopyyntöjä
Tietosuojavaltuutetun toimisto selvitti pari vuotta sitten vakuutusyhtiöiden toimintatapoja ja havaitsi, että vakuutusyhtiöt pyytävät joissakin tilanteissa henkilöiden terveystietoja suoraan terveydenhuollolta liian laajasti. Terveydenhuollolta pyydetyt tiedot olisi pitänyt yksilöidä ja rajata tarkasti.
Tietosuojavaltuutettu huomautti, että terveystietoja pyydettiin terveydenhuollolta jo vakuutuksen hakemisvaiheessa. Vakuutusyhtiöt määrättiin rajaamaan tarkemmin terveydenhuollolta pyydetyt tiedot ja korjaamaan toimintansa vakuutuksenhakijoiden terveystietojen käsittelyssä.
Kaksi vakuutusyhtiötä valitti tietosuojavaltuutetun ratkaisuista hallinto-oikeuteen. Helsingin hallinto-oikeus hylkäsi valitukset tammikuussa 2024 ja piti voimassa tietosuojavaltuutetun päätökset. Päätökseen on haettu valituslupaa korkeimmalta hallinto-oikeudelta.
Finen Kaisa Laine arvioi tilanteen johtavan siihen, että vakuutusten myöntämisten ehdot kiristyvät.
Kirsi Riipinen
