Vakuutuksissa voi olla rajausehtoja, joiden takia haettu vakuutuskorvaus voi jäädä yllättäen saamatta. Markkinoilla olevat yksityiset tapaturmavakuutukset eroavat toisistaan. Siksi vakuutusehtoihin kannattaa perehtyä huolellisesti jo vakuutusta ottaessa.
Kalle kaatui mattoa pestessään ja joutui pitkälle sairauslomalle. Yksityisestä tapaturmavakuutuksesta huolimatta vakuutuskorvaukset jäivät osittain saamatta, sillä työkyvyttömyyteen perustuvaa päivärahaa maksettiin vain kuudelta viikolta, vaikka sairausloma kesti neljä kuukautta. Miksi?
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, mutta vakuutusyhtiöiden tuotteiden välillä voi olla huomattavia eroja.
Keskeinen periaate yksityistapaturmavakuutuksissa on aina se, että korvauksen maksuperusteena pitää olla ruumiinvamma, joka on tapahtunut vakuutusehdoissa erikseen tapaturmaksi määritellyssä tilanteessa.
”Tyypillisesti tapaturmakäsite on kuvattu vakuutusehdoissa ulkoiseksi, äkilliseksi ja odottamattomaksi tapahtumaksi, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman”, FINEn jaostopäällikkö Kaisa Laine kertoo.
Tähänkin sääntöön voi löytyä poikkeuksia tai laajennuksia. FINEn yksityistapaturmavakuutuksen nettioppaassa esimerkiksi todetaan, että joissakin vakuutusehdoissa voidaan määritellä tapaturmaksi myös vakuutetun tahtomatta, äkillisen voimanponnistuksen ja/tai liikkeen yhteydessä syntynyt lihaksen tai jänteen venähdysvamma tai kipeytyminen. Toisaalta yhä useammin tapaturmaksi katsotaan vain äkilliset tapahtumat, jotka johtuvat ulkoisesta tekijästä.
”Ulkoinen tekijä on hyvin keskeinen käsite tapaturman määritelmässä”, Laine vahvistaa.
FINE on riippumaton ja puolueeton organisaatio, joka tarjoaa neuvontaa vakuutus-, pankki- ja sijoitusasioissa ilmaiseksi sekä kuluttajille että yrittäjille. FINEn asiantuntijoilta voi saada apua esimerkiksi vakuutusyhtiön päätöksen oikeellisuuden selvittämisessä.
Tutustu vakuutusehtoihin
”Jo vakuutusta ottaessa vakuutusehtoihin ja vähintäänkin tuoteselosteeseen kannattaa perehtyä huolellisesti, koska et voi vedota vahinkotilanteessa tietämättömyyteen, jos et ole lukenut vakuutusyhtiöltä saamaasi materiaalia”, Laine korostaa.
Tuoteseloste antaa yleisluontoisen kuvan vakuutuksen sisällöstä ja kattavuudesta sekä olennaisimmista rajoituksista. Vakuutusehdot määrittävät tarkasti, millaiset vahingot katsotaan korvattaviksi tapaturmiksi, ja millaisia vahinkoja ei korvata.
Yksityistapaturmavakuutus perustuu vakuutuksenottajan ja vakuutusyhtiön väliseen sopimukseen. Jos jostain asiasta ei ole sopimuksessa mainintaa, se ei siihen tyypillisesti kuulu.
Hoitokulut ja pysyvä haitta korvataan
Suomalaisista yksityistapaturmavakuutuksista korvataan Laineen mukaan tyypillisesti hoitokulut sekä korvaus pysyvästä haitasta. Joissakin vakuutuksissa haittakorvaus sisältää myös ohimenevän haitan korvauksen.
Joskus voit valita lisäksi korvauksen tapaturmaisen kuoleman varalta, tai päivärahan sairaala-ajalta ja/tai työkyvyttömyysajalta.
”On tärkeää valita itselleen sopivat turvat jo sen takia, että vakuutusmaksut määräytyvät tehtyjen valintojen perusteella. On myös makuasia, minkä tyyppisen tapaturmavakuutuksen tai -vakuutuksia valitsee”, Kaisa Laine toteaa.
Sellaisiakin yksityistapaturmavakuutuksia on markkinoilla, jotka korvaavat pelkästään ennalta sovitun rahamäärän jonkin vakuutusehdoissa määritellyn yksittäisen riskin toteutuessa. Silloin hoitokuluja ja lääkkeitä ei tyypillisesti korvata. Esimerkiksi luunmurtumasta saatetaan maksaa vain ennalta sovittu summa, joka riippuu murtuman tyypistä.
”Tämän kaltaisia vakuutuksia tarjoavat lähinnä ulkomaiset toimijat. Ne on voitu suunnata esimerkiksi jonkin kaupparyhmän kanta-asiakasohjelmaan kuuluville.”
Yksityistapaturmavakuutuksen voi ottaa joko vapaa-ajan vakuutuksena tai täysvakuutuksena. Vapaa-ajan vakuutus on voimassa nimensä mukaisesti vain vapaa-ajalla, ja täysvakuutus sekä työssä että vapaa-ajalla.
Muista nämä kolme asiaa, kun hankit tapaturmavakuutusta:
- Lue ehdot huolellisesti: Tutustu tuoteselosteeseen ja vakuutusehtoihin.
- Valitse oikeat turvat: Määritä, mitkä korvaukset ovat sinulle tärkeitä.
- Harkitse lisäturvaa: Jos harrastat esimerkiksi riskialttiita lajeja, varmista, että saat niille tarvittavan vakuutuksen.
- Kysy vakuutusyhtiöltä: Jos jokin ehto tai rajaus on epäselvä, kysy suoraan vakuutusyhtiöltä. Näin varmistat, että vakuutuksesi kattaa ne tilanteet, joita pidät tärkeinä, ja vältyt ikäviltä yllätyksiltä vahingon sattuessa.
Sairaudet suljettu ulos
Muihinkin rajoituksiin kannattaa perehtyä tarkasti, ettei joudu myöhemmin pettymään, kun tapaturman sattuessa ei saakaan toivomiansa korvauksia.
Yksityistapaturmavakuutukset eivät esimerkiksi korvaa sairauksia, eivätkä olemassa olevan perussairauden pahenemista tapaturman seurauksena. Se voi tulla kuluttajalle yllätyksenä.
Kilpaurheilu ja sen harjoittelu eivät tyypillisesti kuulu yksityistapaturmavakuutuksen piiriin, ainakaan aikuisten vakuutuksissa.
”Jos haluat vakuutusturvan kilpaurheilua ja sen harjoittelua varten, joudut usein hakemaan lisäturvaa. Joillekin erittäin riskialttiille lajeille, kuten laskuvarjohypyille tai syöksylaskulle, voi olla vaikea saada tapaturmavakuutusta edes lisämaksusta”, Laine toteaa.
Tapaturmavakuutuksissa on lisäksi ikärajoja, jotka määrittävät, minkä ikäiselle vakuutus voidaan ylipäätään myöntää, ja mihin ikään asti ne ovat enintään voimassa. Nämä ikärajat voivat vaihdella paljonkin vakuutusyhtiöstä toiseen.
Fysioterapiaa ei välttämättä saa
Fysioterapia on puolestaan hoitokulutyyppi, jonka korvattavuutta on yleensä joko kokonaan tai osittain tapaturmavakuutuksissa rajattu.
”Aika usein esimerkiksi tapaturmaisen murtuman yhteydessä korvataan enintään yksi, usein kymmenen kerran hoitojakso leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeen.”
Joillakin yhtiöillä voi olla myös vahingon korvattavuuden lisäedellytyksenä määräaika, jonka kuluessa tapahtumasta on hakeuduttava lääkäriin.
Tapaturmavakuutuksista riidellään usein
Jos kuluttaja on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen, eivätkä jatkokeskustelut vakuutusyhtiön kanssa ja mahdollinen uudelleenkäsittely tuo toivottua tulosta, hän voi olla yhteydessä FINEn asiantuntijoihin.
FINEn Vakuutus- ja rahoitusneuvonta käsittelee vuosittain lukuisia vakuutusriitoja, joista suuri osa liittyy tapaturmavakuutuksiin. Esimerkiksi vuonna 2023 näitä riitoja oli pitkälle toistasataa.
”Kun vahinko ilmoitetaan vakuutusyhtiöön, arvioidaan ensin, onko vahinkotapahtuma tapahtunut vakuutusehtojen mukaisesti, ja onko sitä seurannut vahinko syy-yhteydessä kyseiseen tapaturmaan. Tämän jälkeen käsitellään, mihin korvauksiin vakuutus oikeuttaa. Näitä kaikkia kysymyksiä myös FINE voi käsitellä”, Laine kertoo.
Mikäli asiassa ei FINEn neuvonnan keinoin saavuteta sovintoa osapuolten välillä, voi se asiakkaan niin halutessa edetä FINEn riitaprosessiin. Ratkaisut tehdään silloin joko toimisto- tai lautakuntakuntamenettelyssä.
Laine vastaa itse FINEn vakuutuslautakunnan henkilövakuutusjaoston riidanratkaisutoiminnasta. Hän kertoo, että tavallisia riidanaiheita yksityistapaturmavakuutukseen liittyvissä asioissa ovat syy-yhteyskysymykset, haittaluokitukset ja tapaturman määritelmä.
”Erityisesti lääketieteellisten arvioiden ja tapaturman syy-yhteyden osoittaminen saattaa olla haastavaa. Jos lääkärin lausunto vamman jälkitilasta ei ole riittävän kattava, voi olla vaikeaa arvioida tarkasti vamman aiheuttamaa toimintakyvyn heikentymistä.”
Johtuuko vamma sittenkään tapaturmasta?
Yleisin ongelmatilanne FINEssä on Laineen mukaan tapaturman ja vamman välisen syy-yhteyden todistaminen. Silloin joudutaan usein selvittämään, onko vamma, josta korvausta haetaan, suoraan yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan.
”Vakuutusyhtiö saattaa kyseenalaistaa, johtuuko vaiva tapaturmasta vai aiemmista, tapaturmasta riippumattomista syistä. Jos esimerkiksi olkapää kipeytyy tapaturman yhteydessä, mutta kipeytyminen johtuu osittain aiemmasta rappeumasta, korvataan yleensä vain tapaturman osuus”, Laine kertoo.
Toinen yleinen riidanaihe on pysyvän haitan haittaluokan määrittely. Sekin voi osoittautua hankalaksi, jos lääketieteellisen selvityksen perusteella ei selviä kattavasti, mitä pysyväisseurauksia asiakkaalle on tapaturmasta jäänyt ja minkälaista toimintakyvyn alenemaa se aiheuttaa.
Kolmas yleinen riidanaihe liittyy tapaturmakäsitteeseen. Tyypillisenä esimerkkinä voidaan mainita selän kipeytyminen liikkeen yhteydessä ja tämän jälkeen todettava välilevypullistuma.
”Jos välilevypullistuma syntyy ilman ulkoista tekijää, esimerkiksi taakan nostamisen yhteydessä, se ei yleensä täytä tapaturmavakuutuksen korvattavan vahinkotapahtuman määritelmää.”
Silmälasit rikkoutuivat, korvaako tapaturmavakuutus?
Kaaduin ja silmälasini rikkoutuivat, korvaako yksityistapaturmavakuutus rikki menneet lasit?
”Jos silmälasit rikkoutuvat ilman, että tapaturma aiheuttaa vamman, se ei kuulu tapaturmavakuutuksen piiriin. Vakuutusehdoissa saatetaan esimerkiksi määritellä, että tapaturman yhteydessä rikkoutuneiden silmälasien tai muiden apuvälineiden korjauskustannukset korvataan, jos tapaturma on vaatinut lääkärin hoitoa.
Jos tapaturmavakuutuksen rajat tulevat vastaan, voit saada kuitenkin mahdollisesta kotivakuutuksestasi korvausta rikki menneistä laseista. Erona tapaturmavakuutukseen on muun muassa se, että korvaussummasta vähennetään valitsemasi omavastuuosuus”, Kaisa Laine FINEstä vastaa.
Kalle liukastui ja selkä venähti, korvaako vakuutus?
Kalle 55-v. vietti lomaa mökillä ja päätti pestä mökin kaikki matot. Pesuvedet kastelivat laiturin, minkä vuoksi Kalle liukastui ja kaatui istualleen. Kallen selkä venähti, ja hän oli neljä kuukautta työkyvytön selkävaivojensa vuoksi.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattiin liukastumisen aiheuttamasta venähdyksestä aiheutuneet hoitokulut ja päivärahaa kuuden viikon ajalta. Koska Kallen selkävaivat jatkuivat edelleen, katsottiin työkyvyttömyyden tämän ajan jälkeen aiheutuneen selän rappeumamuutoksista, jotka ovat olleet olemassa jo ennen tapaturmaa.
Rajoitusehdon mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta sellaisista vamman jälkiseurauksista, kuten paranemisen hidastumisesta, joihin on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa korvauksen hakijan muu sairaus. Vain tapaturman osuus korvataan.
Lääketieteellisen tietämyksen mukaan terveen selän venähdysvamma paranee noin 6–8 viikossa. Jos selkäoireet eivät tässä ajassa parane, ovat pitkittyneiden oireiden syinä tyypillisesti selän rappeumaperäiset muutokset.
Kuluttaja voi saada mahdollisesta sairauskuluvakuutuksesta korvauksia hoitokuluista, mikäli tapaturmavakuutuksen rajat tulevat vastaan.
Sairauskuluvakuutus on kuitenkin yleensä kalliimpi kuin tapaturmavakuutus, ja kuluttajalle maksettavaa hoitokulukorvausta pienentää valittu omavastuu. Sairauskuluvakuutuksen korvauspiiri määritellään kyseisen vakuutuksen ehdoissa.
Kaisa Salminen
